Диаграмма Исикавы: как построить и примеры

Автор

Каору Исикава, Начало 1950-х (источники расходятся); популярность принесла книга 1968 года «Руководство по контролю качества»

Уровень

201 · Инструмент

Подходит

малый и средний бизнес, растущая компания, корпорация

Время на внедрение

60–90 минут на первую диаграмму плюс одна-две недели на сбор данных

Что понадобится

проблема, которую можно описать числом, местом и периодом · 4–8 человек, которые работают с разными частями процесса · карточки или стикеры и стена или доска, на которой поместятся ось и шесть веток

Диаграмма Исикавы ставит одну проблему в голову горизонтальной стрелки и группирует возможные причины на ветках, отходящих от неё, так что команда видит весь круг подозреваемых до того, как начнёт их проверять. Её называют ещё «рыбьей костью» за форму и диаграммой причин и следствий за назначение. ASQ ставит её первой среди семи базовых инструментов качества и приписывает Каору Исикаве. Диаграмма даёт гипотезы, а не выводы, и самое полезное в методе происходит после рисунка.

Кто и когда придумал диаграмму Исикавы?

Её разработал Каору Исикава, японский инженер и преподаватель управления качеством. Японский союз учёных и инженеров (JUSE) связывает диаграмму с его именем, а профиль Исикавы на сайте ASQ называет её, пожалуй, главным его достижением. С датой сложнее. Чаще всего в сети повторяют 1943 год и Kawasaki Steel. Первоисточника у этой версии мы не нашли, а остальные рассказы расходятся.

Мы читаем это так: Исикава выработал идею в начале 1950-х, а «Руководство» сделало диаграмму стандартным инструментом. По словам ASQ, семь базовых инструментов впервые выделили именно в этой книге. Японское название, tokusei yōin zu, переводится как «диаграмма характеристик и факторов» — это описывает суть проще, чем «рыбья кость».

Как построить «рыбью кость»?

В голове стоит проблема, к ней ведёт ось, основные ветки — категории причин, а веточки — отдельные причины. Из каждой веточки можно вырастить мелкие, отвечающие на вопрос «почему так происходит?». Уровни веток показывают причинные связи; так описывает процедуру ASQ.

Категории — подсказка, а не закон. ASQ пишет, что Исикава предложил 6M как типовые названия, но поощрял и собственные, более понятные тем, кто работает с диаграммой; статья в Quality Progress за 2019 год тоже связывает шесть M с его замыслом. Большинство случаев закрывают три набора.

Вариант по шагам процесса требует готовой карты. SIPOC фиксирует, где процесс начинается и заканчивается, модель BPMN даёт шаги, а для сервиса, с которым работает клиент, сервисный блюпринт показывает, какие шаги лежат ниже линии видимости: там причину клиент не увидит.

Почему причины нужно сначала писать молча?

Группы, которые устраивают мозговой штурм вслух, выдают меньше идей, чем те же люди поодиночке. Метаанализ Муллена, Джонсона и Саласа 1991 года показал, что группы мозгового штурма заметно менее продуктивны, чем номинальные группы, и по количеству идей, и по качеству. Четыре эксперимента Диля и Штрёбе 1987 года объяснили большую часть потерь блокировкой продуктивности: говорить может только один, и пока ждёшь очереди, идеи улетучиваются. Отсюда правило «сначала карточки» в шагах выше.

Выбранные категории тоже направляют внимание команды. В исследовании 1978 года о деревьях отказов, которые раскладывают возможные поломки по функциональным категориям примерно как «рыбья кость», Фишхофф, Словик и Лихтенштейн обнаружили, что люди почти не замечают того, что в дерево не попало. «Рыбья кость» не то же самое, что дерево отказов, но вывод переносится: когда диаграмма заполнена, спросите, для чего не нашлось кости.

Полезна и ещё одна привычка. «Ошибка оператора» — причина, которая быстрее всего прекращает разговор. Джеймс Ризон в BMJ противопоставил подход «виноват человек», который обвиняет людей в забывчивости и невнимательности, системному подходу, который изучает условия, в которых люди работают. «Рыбья кость» поддерживает второй взгляд, только если команда продолжает спрашивать, что сделало промах вероятным.

Чего диаграмма не умеет

«Рыбья кость» не ранжирует причины и не доказывает их. В руководстве NHS England сказано: когда диаграмма готова, факторы нужно исследовать дальше с помощью листов подсчёта, интервью и карт процесса. Сложный пример ASQ заканчивается так же: диаграмма показала, что процесс запутан, команда решила, что нужно больше данных, и предложила лист подсчёта для учёта лабораторных ошибок.

Здесь помогает диаграмма Парето: столбчатый график, где самые длинные столбцы стоят слева, так что самые частые причины бросаются в глаза. Майкл Доггетт в 2005 году сравнил диаграмму причин и следствий с двумя другими инструментами поиска первопричин и пришёл к выводу, что у каждого есть свои преимущества и недостатки, а объективного способа выбрать между ними в литературе нет. Обзор Джеральда Смита 1998 года о том, как ставят диагнозы в других областях, оценивает популярные методики и применение таксономий причин, а 6M как раз таксономия.

Исследователи здравоохранения возражают глубже. Пирали и коллеги пишут в BMJ Quality & Safety, что словосочетание «первопричина» подразумевает одну причину и тем самым закрепляет ошибочный редукционистский взгляд на инциденты, где несколько факторов действуют вместе. В руководстве RCA2 Национального фонда безопасности пациентов признаётся, что анализ первопричин приносил непостоянные результаты, и вес переносится на действия, предпринятые после. Относитесь к диаграмме как к способу расширить поиск, а затем сузьте его с помощью фактов.

«Рыбья кость», «5 почему» и диаграмма Парето: что и когда?

Три инструмента отвечают на разные вопросы и часто идут друг за другом.

Обычный порядок такой: расширить поиск «рыбьей костью», ранжировать подозреваемых подсчётом, затем копнуть вглубь по главной причине повторными вопросами «почему». Пирали и коллеги критикуют «5 почему» за склонность к рассказу в виде хронологии вместо системного взгляда — поэтому метод стоит запускать на одной подтверждённой причине, а не на всей проблеме.

Если проблема возникает в маркетинге или продажах, разбор маркетинговой операционной системы начинается с двух вещей, которые нужны и этой диаграмме: описанного процесса и чисел по каждому шагу.

Как применять: Диаграмма Исикавы: как построить и примеры по шагам

1. Запишите проблему измеримой фразой. Укажите, что происходит, где, когда и в каком объёме: «пациент не приходит на каждый пятый записанный приём, чаще всего в первую неделю месяца». Руководство по улучшениям NHS England требует ровно этих четырёх деталей и просит опираться на данные. Результат: одно предложение для головы рыбы, которое не подсказывает причину.
2. Нарисуйте ось и выберите категории. Проведите горизонтальную стрелку к рамке с проблемой. Добавьте от четырёх до шести веток. Для производства берите шесть M (materials, machinery, methods, measurement, manpower, mother nature — материалы, оборудование, методы, измерения, люди, окружающая среда); для услуг подойдёт короче: люди, процедуры, оборудование, среда. Если есть карта процесса, делайте по ветке на каждый шаг. Результат: пустая «рыба» с категориями, которые подходят к этой проблеме.
3. Пусть каждый запишет причины сам. Дайте каждому пять минут: одна причина на карточку, без обсуждения. Исследования мозгового штурма показывают, что люди, ожидая своей очереди, теряют идеи. Результат: стопка карточек, в которой видно мнение каждого, а не самого громкого.
4. Разложите карточки и спросите «почему». Приклейте каждую карточку на подходящую ветку. Причина может стоять на двух ветках. К каждой карточке задайте вопрос «почему так происходит?» и добавьте ответы как мелкие веточки. Результат: диаграмма с двумя-тремя уровнями причин.
5. Поищите то, для чего нет ветки. Прочитайте готовую диаграмму и спросите, какие причины не вписываются ни в одну категорию и какая ветка почти пустая. При необходимости добавьте ветку. Результат: «рыбья кость», где категории заранее не решили, что команда сможет увидеть.
6. Отметьте подозреваемых и проверьте данными. Проголосуйте за три-пять причин, которые вероятнее всего важны, и проверьте каждую по фактам: листом подсчёта, журналом, временными метками, пятью звонками клиентам. Оставьте причины, которые подтвердились данными. Результат: короткий список подтверждённых причин, у каждой — владелец.

Примеры

Стоматология, где слишком много неявок

Иллюстративный пример. Проблема: каждый пятый записанный слот остаётся пустым. Люди: регистратура подтверждает запись только по телефону и только в рабочие часы. Методы: на приём записывают за шесть недель, а в напоминании нет ссылки для отмены в один клик. Материалы: у трети пациентов устарели номера телефонов. Измерения: система записи фиксирует «неявку» без причины. Среда: у клиники мало парковки. Оборудование: напоминания уходят по SMS из сервиса, который не доставляет сообщения на зарубежные номера. Четыре недели команда записывает причину каждой неявки. Подсчёт показывает, что в большинстве случаев виноваты устаревшие номера и неудобная отмена, и у этих двух причин появляются владельцы. Парковка и SMS-сервис ждут.

Платёжная компания теряет мерчантов при подключении

Иллюстративный пример. Проблема: больше трети заявок мерчантов застревают до одобрения. Методы: все заявки стоят в одной очереди ручной проверки. Материалы: фото документов с телефона часто нечитаемы. Оборудование: страница загрузки обрывается по тайм-ауту при медленном мобильном интернете. Люди: двое из четырёх проверяющих пришли в этом квартале. Измерения: система отмечает начало и конец, но не каждый шаг. Среда: банк-партнёр открывает новые счета только в будние дни. Две недели команда собирает временные метки по шагам. Данные указывают на очередь проверки и нечитаемые фото, поэтому команда добавляет проверку качества фото при загрузке и вторую смену проверяющих.

Когда применять

Применяйте её, когда у измеримой проблемы много возможных причин и команде с разными взглядами нужно составить их список, прежде чем выбирать, что исследовать: брак, срывы сроков, потери на воронке, повторные жалобы. Лучше всего она работает на раннем этапе, пока никто не закрепился на одном объяснении, и когда процесс достаточно стабилен, чтобы причины можно было проверить.

Когда не применять

Не берите её, когда причина уже видна в данных, когда единичный сбой нужно разобрать прямой цепочкой вопросов (тогда подойдёт метод «5 почему») или когда проблема возникает из взаимодействия многих частей и петель обратной связи. «Рыбья кость» плохо подходит и тогда, когда после неё никто не соберёт данные: сама по себе диаграмма ничего не доказывает.

Частые ошибки

• Расплывчатая формулировка проблемы вроде «качество низкое» или «продажи слабые». Без числа, места и периода любая причина на доске выглядит одинаково правдоподобной.
• «Человеческий фактор», «невнимательность» или «не обучен» в роли причины. Здесь работает различие Джеймса Ризона между подходом «виноват человек» и подходом «виновата система»: спросите, что в условиях сделало ошибку вероятной.
• Дать нарисовать диаграмму одному человеку. Один автор заполняет кости своим взглядом, и встреча группе ничего не даёт.
• Считать самую длинную ветку самой крупной причиной. Длина ветки показывает, сколько идей было у команды, а не как часто встречается каждая причина. Ранжируют причины только подсчёты по реальным случаям.
• Остановиться на диаграмме. И NHS England, и ASQ описывают «рыбью кость» как шаг перед сбором данных, а не конец анализа.

Вопросы и ответы

Для чего нужна диаграмма Исикавы?

Она помогает перечислить и упорядочить возможные причины одной конкретной проблемы до того, как команда начнёт расследование. Проблема стоит в голове диаграммы, причины — на ветках, сгруппированных по категориям. ASQ называет её особенно полезной для структурирования мозгового штурма. Диаграмма порождает гипотезы, а подтвердить или отвергнуть их должны данные.

Что такое 6M в диаграмме «рыбья кость»?

Это materials, machinery, methods, measurement, manpower и mother nature: материалы, оборудование, методы, измерения, люди и среда. По данным ASQ, Исикава предложил их как типовые названия, но призывал команды переименовывать категории, чтобы людям было понятно; money (деньги) добавляют седьмой категорией по желанию. Для услуг хорошо работают наборы покороче: люди, процедуры, оборудование, среда.

Кто и когда придумал диаграмму Исикавы?

Её разработал Каору Исикава, но дата оспаривается. У часто повторяемой даты 1943 год мы не нашли первоисточника. Пересказ учебника самого Исикавы относит идею примерно к 1950 году, а первое применение — к Kawasaki Steel двумя годами позже. Распространила диаграмму его книга «Руководство по контролю качества», впервые вышедшая в Японии в конце 1960-х.

Чем «рыбья кость» отличается от метода «5 почему»?

«Рыбья кость» идёт вширь: спрашивает, что может быть причиной проблемы, и собирает причины по категориям. «5 почему» идёт вглубь: проходит один сбой цепочкой повторяющихся вопросов «почему». Методы хорошо сочетаются, потому что вопрос «почему» к каждой причине с «рыбьей кости» добавляет подветки. Ни один из них не ранжирует причины и не доказывает их.

Диаграмма Исикавы — это анализ первопричин?

Это одна из частей анализа первопричин, а не законченный метод. Сравнение 2005 года, где диаграмму причин и следствий сопоставили с двумя другими инструментами, показало, что у каждого есть плюсы и минусы при поиске первопричин. Исследователи из здравоохранения предупреждают и о другом: выражение «первопричина» толкает команду к однопричинному взгляду, хотя у инцидентов причин несколько.

Источники

1. ASQ, What is a fishbone diagram? Ishikawa cause and effect diagram
2. ASQ, Seven basic quality tools
3. ASQ, Kaoru Ishikawa, honorary member profile
4. ASQ, What is a Pareto chart?
5. Gregory H. Watson, Ekaterina A. Spiridonova, Fish(bone) Stories, Quality Progress 52(8), 2019
6. Kaoru Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, 1976, Internet Archive record
7. Union of Japanese Scientists and Engineers (JUSE), Ishikawa Kaoru at a glance
8. JFE Holdings, JFE Group prehistory: Kawasaki Steel timeline
9. Hide Oba, Understanding the original fishbone diagram, LinkedIn Pulse (relays Ishikawa's Introduction to Quality Control, 1989)
10. Art of Lean, TPS Encyclopedia: Ishikawa diagram
11. SPC for Excel, Dr. Ishikawa's seven quality tools
12. NHS England, Quality, Service Improvement and Redesign tools: Cause and effect (fishbone)
13. Institute for Healthcare Improvement, Cause and Effect Diagram
14. National Patient Safety Foundation, RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm, via IHI
15. Bobby Peerally, Susan Carr, Justin Waring, Mary Dixon-Woods, The problem with root cause analysis, BMJ Quality & Safety 26(5), 2017
16. James Reason, Human error: models and management, BMJ 320, 2000
17. Michael J. Doggett, Root cause analysis: a framework for tool selection, Quality Management Journal 12(4), 2005
18. Gerald F. Smith, Determining the cause of quality problems: lessons from diagnostic disciplines, Quality Management Journal 5(2), 1998
19. Baruch Fischhoff, Paul Slovic, Sarah Lichtenstein, Fault trees: sensitivity of estimated failure probabilities to problem representation, Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance 4(2), 1978
20. Michael Diehl, Wolfgang Stroebe, Productivity loss in brainstorming groups: toward the solution of a riddle, Journal of Personality and Social Psychology 53(3), 1987
21. Brian Mullen, Craig Johnson, Eduardo Salas, Productivity loss in brainstorming groups: a meta-analytic integration, Basic and Applied Social Psychology 12(1), 1991

Обновлено 20 октября 2026

Илья ПушинОснователь PUSHERS & COO Fintech ServiceИлья строит операционные системы для растущих компаний в медицине и финтехе. С 2021 года руководит трансграничными платежами в ARBI Exchange, лицензированном обменнике в Таиланде, включая KYC, AML и выход в новые юрисдикции.Об автореLinkedIn